～【Swan-Ganz肺動脈導管的應用】～

 

1970，Swan與Ganz合作發明頂端帶氣囊的漂浮導管行血液動力學的監測，可經中央靜脈插管，經過右心房測量肺動脈嵌入(楔)壓(PAWP)，從而對左心功能狀況的判斷有了突破性發展，用以判斷重症病人心血管功能狀況的資訊來源，我們稱之為【Swan-Ganz肺動脈(順流)導管】。相較於中央靜脈導管(CVP cathether)，肺動脈導管可以提供更豐富的血流動力學資料；臨床醫師可藉由這些資料來決定病人之治療方式。

適應症:

1.        鑑別是否為心臟衰竭、急性呼吸窘迫症候群 (ARDS)、或肺炎引起之肺水腫。

2.        鑑別排尿不良時，是否為體液容量不足、急性腎衰竭、或心臟輸出(C.O.)不足所導致。

3.        鑑別急性肌梗塞性併心搏過速或合併心因性休克，是否與體液容量不足、還是左心衰竭有關。

4.        其他之鑑別：肺栓塞、呼吸功能衰竭、嚴重創傷、灼傷、各種類型休克、嗜鉻細胞瘤及其它內外科危重病人。有些小兒腸病毒重症合併有腦炎、心肌炎等，可藉助精確的血流動力學監測來評估水分與藥物的補充。

5.        指導液體管理，肺水腫平衡，鬱血性心臟衰竭的前負荷，少尿型腎衰竭的平衡，休克治療，血容量調整，正肌力藥血管擴張藥調整量，氧氣動力學監測。

Swan-Ganz肺動脈導管全長110cm ，每10cm 有一刻度，導管尾部有4-5埠口(ports)，如上圖。

(導管裝備)

一是右心房壓埠口，在距導管頂部約30cm處，有另一腔開口，可做右心房壓力(RAP)監測。

(RAP)

二是測溫器埠口，測溫電阻(thermister)探頭在氣球囊後方(距離頂部4cm處)，可做心輸出量(C.O.)的測定。

三是充氣埠口，氣囊距導管頂端約lmm，可用0.8～lml的空氣或二氧化碳氣充脹，充脹後的氣囊直徑約13mm ，導管尾部經一開關連接一lml的注射器(埠口)，用以充脹或放鬆氣囊。

(充氣)(尖端充氣的balloon)

四是肺動脈壓埠口，導管頂端有一腔開口，可做肺動脈壓力(PAP)監測。此為完整的四腔氣囊漂浮導管。

(PAP)

有些導管有第五個埠口，可用來注射液體及藥劑。

Swan-Ganz肺動脈導管置放術可經肘部靜脈、股靜脈、內頸靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，導管經上或下腔靜脈進入右心房、右心室到肺動脈。

內頸靜脈或鎖骨下靜脈置管是醫師較喜歡置放的路徑，內頸及鎖骨下靜脈置管到肺動脈的平均距離為35～45cm，經此靜脈插入導管進入血路比較通順，污染機會少，易於臨床監測及護理。

內頸靜脈置管術：

內頸靜脈解剖：內頸靜脈下端，位置較深，在胸鎖乳突肌(Sternocleidomastoid, SCM)覆蓋下，頸根部與鎖骨下靜脈匯合。
操作步驟：病人平臥，頭轉向左側，保持30度頭低位；用龍膽紫劃出頸部三角區，以三角頂部中點定位(經驗豐富者，多不必多此一劃)。前置作業如On CVP一般。

  

當sheath (管鞘，或稱外套管)置入內頸靜脈後，始可經管鞘置入肺動脈導管進入心腔。

(從管鞘放入肺動脈導管)

心腔壓力波形直接顯示在床邊監視器及同步心電圖監測上。肺動脈導管開始從sheath內推15 cm時，在充氣埠口灌入1.0 ml air ，使氣囊漂浮順流進入RA(右心房)。約在第20 cm時，應該進入RA ，從波形可確認à繼續前進到RVà再漂浮深入10 cm 可達PAà再內推5 -10 c m 即可測得PAWP。

(RVP)

(PAWP=PCWP)

注意：從RV到PA之間，可能出現PVCs waves (心室早發性收縮)，應該小心並快速通過，即可變成PA waves。如果依然持續PVCs waves，或可能出現右心室loop/knot，為了避免出現VT/VF或Kinking，應該放鬆air，並回拉幾公分後再試。

(kinking,  打結)

(PVCs)

當確定導管插入位置進入肺動脈。氣囊充氣，導管即進入肺動脈遠端；氣囊放氣後，導管又迅而退回原肺動脈位置，證明位置良好，外固定術畢。

在實際工作中，有些病人因病情危重不可能移動至導管室，或不具備X光機設備，就可在ICU病床行床邊盲目插入Swan-Ganz肺動脈導管，可藉由通過導管在某一心臟內腔的壓力波形來判斷其位置所在，這需要有一定的基礎知識及臨床經驗，往往也能順利置管，靠各位的經驗及手氣了。

此外，鎖骨下靜脈也常被選為置入Swan-Ganz肺動脈導管的血流通路，其與內頸靜脈插管術的異同點是病人取仰臥頭低位置。因其解剖位置不同，穿刺針可經鎖骨下方行靜脈穿刺，抽到靜脈血後，按順序操作至將Swan-Ganz肺動脈導管推入心臟內。其缺點是併發症較多，且與操作者的手術熟練程度有直接關係。

※ Swan-Ganz肺動脈導管測得右心房、右心室、肺動脈及肺動脈楔壓…

部位

壓力 參考值 (mmHg)

平 均 值

範 圍

右心房 腔壓 (RAP)

5

1～7

右心室 （收縮壓／舒張壓）(RVP)

25/5

15～30 / 0～8

肺動脈（收縮壓／舒張壓）(PAP)

23/9

15～30 / 5～15

平均肺動脈壓 (MPAP)

15

10～20

肺動脈楔壓 (PAWP)

8

6～12

心臟指數 (CI)

3

2.5～4.5 L/min/M2

 

※      充氣時無阻力，可能氣球破了

※ 【心臟指數Cardiac Index (CI)】：心臟指數：指每分心輸出量(C.O.)除以體表面積所得值。反映每分鐘心臟搏血的供需關係。

※ 【肺動脈壓Pulmonary Artery Pressure (PAP)】：肺動脈壓是指肺動脈主幹的壓力，是右心室後負荷的一個指標。

※ 【肺動脈楔壓Pulmonary Artery Wedge Pressure (PAWP)】：肺動脈楔壓是指肺動脈末端的壓力；無二尖瓣病變時，間接反映左心室舒張末壓力，可以作為評價左心室的前負荷大小的指標。

※ PAWP：<6 體液容量嚴重不足，<12容量不足，>15容量過多或左心功能不全，有肺水腫之虞。

 

引用http://tw.myblog.yahoo.com/hyc0629/article?mid=6973&prev=-2&next=-2&page=1&sc=1#yartcmt

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